بیمه تکمیلی درمان، رشته بیمه‌ی زیرشاخه بیمه اشخاص است که آن دسته از هزینه‌های مربوط به سلامتی و هزینه‌های بیماری‌ها، داروها و عمل‌های جراحی و خدمات پزشکی را پوشش می‌دهد که بیمه تامین اجتماعی در قبال آنها مسئولیتی تقبل نمی‌کند. با توجه به تنوع پوشش‌ها، خرید بیمه تکمیلی انفرادی / خانوادگی به همه افراد توصیه می‌شود. نکته مهم در خرید بیمه تکمیلی مقایسه و انتخاب درست طرح و شرکت بیمه‌ای مناسب می‌باشد.
چرا باید بیمه تکمیلی تهیه کنیم؟
برخی هزینه‌های درمانی به قدری زیاد هستند که امکان پرداخت برخی از آنها برای بسیاری از افراد دشوار است، اوضاع جایی بدتر می‌شود که برخی هزینه‌های درمانی نه تنها یکباره، بلکه باید به صورت مداوم و در طول سال چندین بار تکرار شوند. از قیمت قرص، دارو و آمپول گرفته تا هزینه‌های ویزیت، جراحی و صد‌ها هزینه دیگر. بیمه تکمیلی به عنوان یک نوع بیمه فوق العاده، به افراد این امکان را می‌دهد تا هزینه‌های پزشکی بیشتری را تحت پوشش قرار دهند و مشکلات و محدودیت‌های مالی در دسترسی به خدمات درمانی را کاهش دهند.
انواع بیمه تکمیلی
شرکت‌های بیمه انواع مختلف از بیمه تکمیلی را ارائه می‌دهند که به شرح زیر است:
1. بیمه تکمیلی گروهی
2. بیمه تکمیلی خانواده
3. بیمه تکمیلی انفرادی
در ادامه به معرفی و بیان شرایط بیمه تکمیلی انفرادی / خانوادگی می‌پردازیم.
بیمه درمان تکمیلی انفرادی
بیمه درمان تکمیلی انفرادی، توسط شرکت های بیمه گر ارائه می‌گردد که نرخ و طرح‌های متعددی را برای در‌برگرفتن نیازهای بیمه اشخاص، شامل می شود. این بیمه مناسب افرادی است که امکان تهیه بیمه درمان تکمیلی را تحت نظر ارگان یا سازمان خاصی به صورت گروهی ندارند. حتی افرادی که در مشاغل آزاد فعالیت می‌کنند می توانند از مزایای این بیمه بهره‌مند شوند.
هر فرد با توجه به پوشش‌ها و حق بیمه مناسب خود می‌تواند طرح مختص خود را خریداری نماید. بیمه‌گزار در انتخاب بیمه تکمیلی انفرادی ، باید به تعداد مراکز درمان تحت قرارداد با بیمه‌گر توجه کند. هرچه تعداد این مراکز درمانی طرف قرارداد بیشتر باشد، مراجعه به مراکز درمانی در هنگام بیماری و بستری شدن آسان‌تر می‌شود.
بیمه تکمیلی خانواده
بیمه تکمیلی خانواده، بیمه‌ای است که در آن افراد می‌توانند هزینه‌های درمان افراد تحت تکفل خود را هم تحت پوشش قرار دهند. در اکثر شرکت‌ها، این بیمه در دسته بیمه تکمیلی انفرادی ارائه می‌شود. بیمه تکمیلی خانواده برای افراد شاغلی که تحت پوشش بیمه تکمیلی نباشند، بهترین پیشنهاد است. شما می‌توانید با خرید بیمه تکمیلی خانواده، خود، همسر، فرزندان، حتی پدر و مادرتان را تحت پوشش قرار دهید.
برخی از شرکت‌های بیمه، طرح بیمه تکمیلی درمان خانواده را ارائه کرده‌اند. از بین این طرح‌ها می‌توان به بیمه درمان تکمیلی خانواده سامان و…. اشاره کرد. در بیمه تکمیلی خانواده نیازی نیست که بیمه تامین اجتماعی افراد متقاضی از یک سازمان رد شده باشد و شرطی نیز برای حداقل تعداد افراد بیمه شده وجود ندارد. سایر مزیت‌های بیمه تکمیلی خانواده به شرح زیر است:
- امکان پرداخت حق بیمه تکمیلی خانواده به صورت اقساط
- امکان تهیه بیمه نامه تکمیلی حتی بدون نیاز به داشتن بیمه پایه تامین اجتماعی
- پوشش‌های بیمه‌ای با سقف تعهدات متنوع برای همه اعضای خانواده
شرایط کلی بیمه درمان تکمیلی خانواده
شرایط کلی خرید بیمه تکمیلی خانواده به شرح زیر است:
1. برخی از پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی خانواده نظیر جراحی، بستری و زایمان به سپری شدن دوره انتظار نیاز دارد. بنابراین، بیمه‌شده پس از گذراندن این دوره می‌تواند از پوشش‌های مربوطه استفاده نماید.
2. افراد دارای سابقه بیماری در استفاده از پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی خانواده با محدودیت‌هایی روبه‌رو هستند. بنابراین، امکان استفاده از همه پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی خانواده برای آنها وجود ندارد.
3. هر عضو خانواده که تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی خانواده قرار می‌گیرد، باید حق بیمه جداگانه‌ای پرداخت کند.
4. سن بیمه‌شده اصلی باید حداقل 18 سال و حداکثر 70 سال باشد.
5. فرزندان دختر تا سن 18 سالگی و فرزندان پسر تا سن 22 سالگی می‌توانند تحت پوشش بیمه تکمیلی خانواده قرار بگیرند. (دختران بالای 18 سال به شرط مجرد بودن و پسران بالای 22 سال به شرط اشتغال به تحصیل می‌توانند تحت پوشش باشند.)
6.بیمه تکمیلی درمان خانواده با توجه به این که زیرشاخه بیمه اشخاص است، دارای شرط محدودیت سنی است. ازاین‌رو، قبل از خرید حتما باید این مساله را با شرکت بیمه‌گر بررسی نمایید. زیرا هر یک از شرکت‌های بیمه‌گر، محدودیت‌ها و شروط سنی خاصی برای این بیمه مدنظر قرار می‌دهند.
بیمه تکمیلی گروهی
این بیمه‌نامه به بیمه گروهی سازمانی یا شرکتی هم معروف است. شرکت‌ها، سازمان‌ها، کارخانه‌ها و سایر محیط‌های کاری می‌توانند کارکنان خود را تحت پوشش این بیمه قرار دهند. حق بیمه تکمیلی گروهی کمتر از بیمه‌های انفرادی و خانواده است. سقف پوشش‌ها و تعهدات بیمه‌نامه در بیمه مکمل درمان سازمانی به توافق بیمه‌گر و بیمه‌گزار (شرکت یا سازمان) بستگی دارد. به عبارت دیگر، کارفرما هنگام خرید بیمه تکمیلی گروهی، نوع پوشش و سقف تعهدات بیمه‌نامه را برای کارکنانش انتخاب می‌کند. افراد تحت تکفل پرسنل مانند: همسر، فرزندان، پدر و مادر هم تحت پوشش‌های بیمه قرار می‌گیرند.
بیمه درمان تکمیلی بازنشستگی تامین اجتماعی
بازنشستگان؛ مستمری بگیران و از کار افتادگان بخوانند!
بازنشستگان می‌توانند به همراه همسر و سایر افراد تحت تکفل خود، تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار بگیرند.در واقع، آنها برای ثبت نام بیمه تکمیلی باید به کانون بازنشستگی تامین اجتماعی مراجعه کنند.
نکته‌ای مهم که بازنشستگان محترم باید به آن توجه کنند، این است که بیمه تکمیلی سازمان تامین اجتماعی هیچ گونه ارتباطی با شعبه‌های این سازمان نداشته و صرفا مسئول ثبت نام یا انصراف بیمه‌شدگان است.
بازنشستگان و مستمری‌بگیران تأمین اجتماعی برای ثبت‌نام بیمه تکمیلی باید به سامانه www.kabta.irمراجعه کنند. برای ثبت‌نام بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی در سال 1400 تا آخر بهمن ماه فرصت است. باید گفت که مدت زمان قرارداد بیمه عمر و تکمیلی یک سال و از تاریخ اول آذر 1400 تا آخر آبان 1401 است. متقاضیان باید در هنگام ثبت‌نام در فرم موافقت خود را اعلام کند. البته نیاز است که از طریق دریافت فیش حقوقی از سایت تأمین اجتماعی یا مراجعه به کانون از قطعی شدن ثبت‌نام خود مطمئن شود. بعد از ثبت‌نام، حق بیمه از حقوق بازنشسته کسر خواهد شد.
استثنائات پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی :
ریسک‌های زیر در پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی جای نمی‌گیرند:
- ترک اعتیاد
- خودکشی
- اعمال مجرمانه
- خسارت ناشی از بلایای طبیعی همانند سیل، فوران آتشفشان
- خسارات ناشی از جنگ، شورش، بلوا، اعتصاب، آشوب
- جراحی‌های زیبایی (مگر این که ناشی از حادثه‌ای طی مدت اعتبار بیمه‌نامه درمان تکمیلی باشد.)
- هزینه‌های جبران نواقص ژنتیکی/ وراثتی: مگر به تشخیص پزشک معتمد و معالج با هدف درمانی
- هزینه اتاق خصوصی در مراکز درمانی و بیمارستان‌ها (مگر این که پزشک معالج ضرورت آن را تشخیص دهد.)
- اعمال زیبایی دندانپزشکی نظیر ایمپلنت، ارتودنسی، دندان مصنوعی و جراحی لثه
- زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر
- لوازم و داروهای حوزه زیبایی و بهداشتی
- جراحی فک: مگر به دلیل تومور یا حادثه تحت پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی ضرورت یابد.
- لقاح سازی و هم چنین عقیم سازی (مگر به علت وجود تومور یا وقوع حادثه تحت پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی باشد.)
- اسلیو معده، لیپوماتیک، ابدوماتیک و اقدامات لاغری: مگر بیمارانی که شاخص توده بدنی آنها بیشتر از 40 باشد.
- جراحی دیسک کمر
- کلیه هزینه‌های پزشکی در مراحل تحقیقاتی (چون تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین نشده است.)
- جنون
البته برخی از بیمه‌گرها با دریافت حق بیمه بیشتر، تعدادی از خسارات مذکور را در بیمه‌نامه درمان تکمیلی خود تحت پوشش قرار می‌دهند.
