بیمه تکمیل درمان SME بیمه تکمیل درمان SME مخصوص اصناف و شرکتهای زیر 200 نفر فیلد های "* " ضروری می باشد. نام و نام خانوادگی* لطفا نام خود را وارد بفرماییدکد ملی* کدملی را بدون خط تیره و فاصله وارد نماییدتاریخ تولد بیمه شده* آدرس دقیقایمیل شما نام سایت در صورتی که دارای وب سایت هستید ادرس ان را ثبت نمایید شماره تماس* قد* وزن* عکس صفحه شناسنامه*Max. file size: 2 MB.عکس کارت ملی*Max. file size: 2 MB.نام طرح* طرح SME1 طرح SME2 طرح SME3 طرح SME4 طرح SME5 نوع تخفیف* نقدی پرداخت میکنم اقساطی پرداخت میکنم تعداد افراد تحت تکلف خود را مشخص کنیدتعداد فرد زیر 15 سال*بدون تحت تکفلیک نفردو نفرسه نفرتعداد فرد بین 16 تا 50 سال*بدون تحت تکفلیک نفردو نفرسه نفرتعداد فرد بین 51 تا 60 سال*بدون تحت تکفلیک نفردو نفرسه نفرتعداد فرد بین 61 تا 70 سال*بدون تحت تکفلیک نفردو نفرسه نفرآیا بیمه پایه دارید؟* بله خیر نام بیمه پایه* اگر جواب بله است نام بیمه پایه و اگر ندارید بنویسید ندارمشماره شبا بیماریهای دستگاه تنفسی* سل ریوی بروشیت مزمن سرطان ریه فیبروز ریه نارسائی شدید تنفسی آسم فاقد بیماری بیماریهای قلب و عروق* فشار خون بالا سکته قلبی حمله قلبی سابقه جراحی قلب باز تنگی یا نارسایی دریچه قلبی آریتمی قلبی پیس میکر دائم قلبی سابقه آنژیو پلاستی کوارکتاسیون آئورت قرار دادن استند در عروق جراحی پیوند آئورت کاردیومیوپاتی فاقد بیماری بیماریهای خونی* لنفوم لوسمی هموفیلی اختلال انعقاد خود سابقه تزریق خون غده لنفاوی بزرگ شده نقص ایمنی مادرزادی آنمی آپلاستیک تالاسمی فاقد بیماری بیماریهای گوارشی* سیروز کبدی هپاتیت مزمن واریس مری بیماریهای التهابی روده(کرون و کوایت اولسر) پولیپوزفامیلیال خونریزیهای گوارشی تهوع و استفراغ مکرر زردی دردهای مزمن شکمی نارسائی های کبدی پانکراتیت فاقد بیماری بیماریهای اعصاب و روان* اسکیزوفرنی اختلال خلق دو قطبی اضطراب اقدام به خودکشی فاقد بیماری بیماریهای اعصاب* (صرع) تشنج سابقه سکته قلبی حمله گذاری مغزی MS (مولتیپل اسکلروز) بیماریهای بی حسی و فلجی آلزایمر آئوریسم مغزی فراموشی بیماری پارکینسون ALS تومور مغزی کما معلولیت ذهنی با ظریب هوشی زیر 50 فاقد بیماری بیماریهای کلیه و مجاری ادرار* نارسایی مزمن کلیه مجاری ادراری مشکلات پروستات خون در ادرار سنگ کلیه فاقد بیماری بیماریهای استخوان و مفاصل* آرتریت روماتوئید لوپوس شوگرن خشکی و درد مفاصل دردهای عضلانی اسپوندیلیت آنکلیوزان فاقد بیماری بدشکلی(انحراف) اندامها بیماریهای پوستی* بیماریهای پوستی پمفیگوس ایکتیوزپوستی خالهای بزرگ و درحال رشد خالهای تغییر رنگ یافته زخم طول کشیده توده جلدی سوختگی درجه 3 سارکوئیدوز پسوریازیس عارضه دار مقاوم به درمان خونریزیهای زیرپوستی فاقد بیماری بیماریهای گوش و حلق و بینی و چشم* کاهش شنوائی خونریزیهای بینی کاهش بینائی نابینائی کاشت حلزون شنوائی سرگیجه خونریزی یا جداشدگی شبکیه فاقد بیماری بیماریهای غدد داخلی* دیابت هیپریا هیپوتیروئیدی کاهش یا افزایش اشتها چربی خون بالا دیابت وابسته به انسولین فاقد بیماری سابقه بیماریهای عفونی* سل هپاتیت مالاریا ایدز کیست هیداتیک فاقد بیماری بیماریهای تومور یا کانسر (سرطان)* بله خیر سابقه پیوند اعضاء بدن* بله خیر بیماریهای دهان و دندان* دندان پوسیده درد دندان بیماریهای دهان و لثه فاقد بیماری سابقه نازائی و ناباروری(در بازه سنین 15 تا 55 سالبرای هر دو جنسیت پاسخ داده شود)* بله خیر در صورت مثبت بودن اقدامات درمانی را ذکر بفرماییدسابقه بیماریهای زنان* کیست تخمدان فیبروم رحم PCO یائسگی خونریزیهای غیر معمول سقط جنین فاقد بیماری آیا سابقه بیمارستان یا آسایشگاه دارید؟* بله خیر آیا مورد عمل جراحی قرار گرفته اید؟* بله خیر آیا دچار نقص عضوشده اید؟* بله خیر آیا دچار از کار افتادگی شده اید؟* بله خیر آیا از سیگار استفاده کرده یا میکنید؟* بله خیر آیا از داروئی بمدت طولانی استفاده کرده با میکنید؟* بله خیر آیا کسی از بستگان درجه اول شما به بیماری سل , سرطان , بیماری قلبی , فشار خون , مرض قند , نارسائی کلیه سکته مغزی , بیماری مادرزادی یا بیماری روحی و عصبی مبتلا بوده یا میباشد؟* بله خیر آیا حامله میباشید؟* بله خیر دوره انتظار برای زایمان نه ماه تمام میباشد لذا اگر باردار هستید این بیمه برای زایمان قابل استفاده نمیباشدآیا نیاز به هر گونه عمل جراحی تشخیص داده شده توسط پزشک در یکسال آینده دارید؟* بله خیر آیا نیاز به هر گونه درمان خاص که در حال حاضر پزشک تشخیص داده است؟* بله خیر به غیر موارد مذکور در این پرسشنامه , آیا سابقه ابتلا به هر گونه بیماری دیگری را داشته اید؟* بله خیر لطفا هر کدام از موارد فوق که فاقد بیماری را تیک نکرده اید با ذکر شما توضیحات لازم را توضیح دهید والا بنویسید فاقد بیماری*اطلاعات تکمیلی متقاضی پوشش بیمه ایآیا دارای فرزند میباشید* بلی خیر آیا ورزش حرفه ای انجام میدهید؟* بلی خیر آیا بیمه عمر دارید؟* بلی خیر افراد زیر مجموعه نام و نام خانوادگی کد ملی تاریخ تولد Actions Edit Delete فردی. وجود ندارد اضافه کردن فرد جدید Maximum number of فردی reached. لطفا به ازای هر کدام از افراد زیر مجموعه خود یک ورود جدید وارد نماییدهزینه بیمه* قیمت: 0 تومان 18 درصد اضافه بیمه پایه* قیمت: 0 تومان حذف پول مازاد محاسبه شده توسط سیستم قیمت: 0 تومان مجموع هزینه قابل پرداخت اینجانب تعهد مینمایم که کلیه سوالات را در کمال صداقت پاسخ داده امو هیچگونه موضوعی را کتمان نکرده ام و در صورتیکه خلاف آن ثابت شود حق هر گونه ادعا و نیز استفاده از مزایای این قرارداد از اینجانب ساقط است.* تعهد میدهم کد امنیتی
